申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
被申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
案由：(写明争议案件的性质)
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请求事项：(要求仲裁解决的具体问题)
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事实与理由：
(要求写明：当事人之间争议的由来、发生、发展的经过)
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申请人：